PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IX/05881

No Polis : 0101-0210-26-003537
Sum Insured : Rp 400.100.000,-
Periode : 13 September 2026 s/d 13 September 2027
Nama Tertanggung : ANANTO PRATAMA Z QQ DODO IRMANTO
Pertanggungan : TOYOTA FORTUNER 2.4 G 4X4 AT, 2019, D 1028 XHE
Terbilang : Lima Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Delapan Ratus Dua Puluh Tiga Rupiah
NET PREMI : Rp 5.692.823,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement