PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IX/05873

No Polis : 0101-0210-26-003406
Sum Insured : Rp 800.100.000,-
Periode : 04 September 2026 s/d 04 September 2027
Nama Tertanggung : EDWIN SANTOSO QQ ANGELINE THEODORE SANTOSO
Pertanggungan : TOYOTA ALPHARD 2.5 G AT, 2022, B 1395
Terbilang : Sembilan Juta Tiga Ribu Delapan Puluh Rupiah
NET PREMI : Rp 9.003.080,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement