PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IX/05920

No Polis : 0101-0210-26- 003916
Sum Insured : Rp 400.500.000,-
Periode : 25 September 2026 s/d 25 September 2027
Nama Tertanggung : CICELY HUNDJAJA
Pertanggungan : TOYOTA FORTUNER 2.4 VRZ 4X2 AT, 2019, B 37 CCL
Terbilang : Empat Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Delapan Ribu Tujuh Ratus Enam Puluh Tiga Rupiah
NET PREMI : Rp 4.758.763,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement