PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IX/05889

No Polis : 0101-0210-26-003576
Sum Insured : Rp 800.100.000,-
Periode : 01 September 2026 s/d 01 September 2027
Nama Tertanggung : TAN ARLI CHANDRA
Pertanggungan : TOYOTA ALPHARD 2.5 G AT, 2021, B 257 MEI
Terbilang : Delapan Juta Empat Puluh Dua Ribu Sembilan Ratus Enam Puluh Rupiah
NET PREMI : Rp 8.042.960,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 15 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement