PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/VIII/05843

No Polis : 0101-0210-26-003323
Sum Insured : Rp 801.000.000,-
Periode : 14 Agustus 2026 s/d 14 Agustus 2027
Nama Tertanggung : JUSAK SUSILO QQ ZERNI
Pertanggungan : TOYOTA ALPHARD 3.5 Q AT, 2020, B 168 ZET
Terbilang : Delapan Juta Sembilan Ratus Delapan Ribu Tiga Ratus Sembilan Puluh Enam Rupiah
NET PREMI : Rp 8.908.396,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 15 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement