PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/VIII/05863

No Polis : 0101-0210-26-003946
Sum Insured : Rp 126.000.000,-
Periode : 27 Agustus 2026 s/d 27 Agustus 2027
Nama Tertanggung : ELSIE PEISCILLA
Pertanggungan : TOYOTA KIJANG INNOVA V AT DIESEL, 2014, B 2133 M
Terbilang : Empat Juta Seratus Dua Belas Ribu Enam Ratus Lima Puluh Rupiah
NET PREMI : Rp 4.112.650,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 15 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement