PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/VIII/05855

No Polis : 0101-0210-26-003421
Sum Insured : Rp 100.000.000,-
Periode : 26 Agustus 2026 s/d 26 Agustus 2027
Nama Tertanggung : J. BERNADETH SUMENDAP QQ PT SURABAYA NOOR LEATHER
Pertanggungan : TOYOTA KIJANG INNOVA V XW43, 2009, L 1454 JB
Terbilang : Tiga Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu Delapan Ratus Rupiah
NET PREMI : Rp 3.927.800,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement