PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice :

No Polis :
Sum Insured : Rp 500.000.000,-
Periode : 04 Agustus 2026 s/d 04 Agustus 2027
Nama Tertanggung : DONNY ALLEN QQ PT QUANTUM TOSAN INTERNASIONAL
Pertanggungan : LEXUS RX 200T LUXURY 4X2 AT, 2016, F 889 L
Terbilang : Enam Juta Tiga Ratus Enam Puluh Dua Ribu Rupiah
NET PREMI : Rp 6.362.000,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Agustus 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement