PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/VIII/05801

No Polis : 0101-0210-26-002954
Sum Insured : Rp 240.000.000,-
Periode : 02 Agustus 2026 s/d 02 Agustus 2027
Nama Tertanggung : SJARIP ALI WARGA
Pertanggungan : MG 4 EV LUX (4X2) AT, 2023, B 1326 SNQ
Terbilang : Empat Juta Tujuh Ratus Delapan Puluh Enam Ribu Tujuh Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah
NET PREMI : Rp 4.786.775,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Agustus 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement