PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/VIII/05799

No Polis : 0101-0210-26-002914
Sum Insured : Rp 400.500.000,-
Periode : 02 Agustus 2026 s/d 02 Agustus 2027
Nama Tertanggung : IR YUSRI QQ HENDRI PUTRA
Pertanggungan : MERCEDES BENZ E250 CGI COUPE AT, 2012, B 2429 SBG
Terbilang : Tujuh Juta Tiga Belas Ribu Tiga Ratus Sembilan Puluh Empat Rupiah
NET PREMI : Rp 7.013.394,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Agustus 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement