PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/VIII/05834

No Polis : 0101-0210-26-003260
Sum Insured : Rp 200.100.000,-
Periode : 01 Agustus 2026 s/d 01 Agustus 2027
Nama Tertanggung : SOFYAN SUSILO QQ PT KOKUO HARMONIA INDONESIA
Pertanggungan : MITSUBISHI XPANDER 1.5 L SPORT 4X2 MT, 2019, B 2881 PKD
Terbilang : Empat Juta Dua Ratus Ribu Sembilan Ratus Empat Puluh Satu Rupiah
NET PREMI : Rp 4.200.941,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement