PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/VII/05761

No Polis : 0101-0210-26-002832
Sum Insured : Rp 160.000.000,-
Periode : 28 Juli 2026 s/d 28 Juli 2027
Nama Tertanggung : DR INDRIAWATY SETIAWAN QQ WILLYANTO WIDJAJA
Pertanggungan : HONDA CRV RM3 2WD2.4AT CKD, 2013, B 1231 JS
Terbilang : Lima Juta Dua Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Enam Ratus Tiga Puluh Rupiah
NET PREMI : Rp 5.287.630,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement