PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/VII/05760

No Polis : 0101-0210-26-002831
Sum Insured : Rp 150.000.000,-
Periode : 20 Juli 2026 s/d 20 Juli 2027
Nama Tertanggung : JUFRI TJANDRA QQ YULIATI WONGSO
Pertanggungan : TOYOTA ALPHARD 2.4 AT, 2010, B 1105 BKJ
Terbilang : Lima Juta Dua Ratus Delapan Puluh Delapan Ribu Dua Ratus Rupiah
NET PREMI : Rp 5.288.200,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Agustus 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement