PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/VII/05731

No Polis : 0101-0210-26-002561
Sum Insured : Rp 220.000.000,-
Periode : 13 Juli 2026 s/d 13 Juli 2027
Nama Tertanggung : HERLAN VIDI P SIAGIAN QQ ROSWITA TARONGGAL
Pertanggungan : SUZUKI XL7415F HX (4X2) AT, 2023, B 1602 DOB
Terbilang : Empat Juta Lima Ratus Lima Puluh Ribu Delapan Ratus Lima Puluh Rupiah
NET PREMI : Rp 4.550.850,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Agustus 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement