PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/VII/05725

No Polis : 03.0221.0726.00069
Sum Insured : Rp 401.000.000,-
Periode : 15 Juli 2026 s/d 15 Juli 2027
Nama Tertanggung : DONNY ALLEN QQ NANI HAMIM
Pertanggungan : MAZDA CX-9 AT, 2019, B 988 DOM
Terbilang : Empat Juta Lima Ratus Sembilan Puluh Empat Ribu Lima Ratus Enam Puluh Rupiah
NET PREMI : Rp 4.594.560,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement