PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/VII/05743

No Polis : 0101-0210-26-002678
Sum Insured : Rp 1.500.000.000,-
Periode : 11 Juli 2026 s/d 11 Juli 2027
Nama Tertanggung : WILLIAM WIJAYA QQ PT. QUANTUM TOSAN INTERNASIONAL
Pertanggungan : TESLA MODEL 3 HIGHLAND, 2024, B 921 WL
Terbilang : Empat Belas Juta Tujuh Ratus Enam Puluh Dua Ribu Rupiah
NET PREMI : Rp 14.762.000,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Agustus 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement