PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/VII/05757

No Polis : 03.0221.0726.00190
Sum Insured : Rp 2.200.000.000,-
Periode : 14 Juli 2026 s/d 14 Juli 2027
Nama Tertanggung : ANTONIUS SALVATORE UKAT QQ ALWYN S.R PARDEDE
Pertanggungan : MERCEDES BENZ SPRINTER 414 CDI A3, 2025, B 7546 SDC
Terbilang : Dua Puluh Tiga Juta Tiga Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Seratus Dua Puluh Lima Rupiah
NET PREMI : Rp 23.368.125,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Agustus 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement