PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/VII/05739

No Polis : 0101-0210-26-002593
Sum Insured : Rp 5.000.000,-
Periode : 05 Juli 2026 s/d 05 Juli 2027
Nama Tertanggung : PT PUJI LESTARI PRATAMA
Pertanggungan : HONDA REVO 110 CC FI, 2015, B 3136 SSH
Terbilang : Seratus Delapan Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah
NET PREMI : Rp 182.500,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement