PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/VI/05718

No Polis : 0101-0210-26-002495
Sum Insured : Rp 240.000.000,-
Periode : 27 Juni 2026 s/d 27 Juni 2027
Nama Tertanggung : ERWIN CHANDRA QQ RIZKY FITRIA KUSWARDHANI
Pertanggungan : TOYOTA FORTUNER 2.5 G AT, 2015, B 1800 UJL
Terbilang : Enam Juta Seratus Dua Puluh Sembilan Ribu Enam Ratus Delapan Puluh Rupiah
NET PREMI : Rp 6.129.680,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Agustus 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement