PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/VI/05698

No Polis : 0101-0210-26-002359
Sum Insured : Rp 210.000.000,-
Periode : 17 Juni 2026 s/d 17 Juni 2027
Nama Tertanggung : DONNY ALLEN QQ PT QUANTUM TOSAN INTERNASIONAL
Pertanggungan : TOYOTA AVANZA 1.5 G CVT, 2023, F 1035 FBD
Terbilang : Empat Juta Dua Puluh Empat Ribu Empat Ratus Rupiah
NET PREMI : Rp 4.024.400,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Agustus 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement