PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/VI/05679

No Polis : 0101-0210-26-002244
Sum Insured : Rp 220.000.000,-
Periode : 20 Juni 2026 s/d 20 Juni 2027
Nama Tertanggung : JAUW ANTO AGUNG PERMADI QQ MITCHEL JAUWANTO
Pertanggungan : LEXUS RX270 STD AT, 2013, B 1231 MR
Terbilang : Lima Juta Tiga Ratus Tiga Belas Ribu Lima Puluh Rupiah
NET PREMI : Rp 5.313.050,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Agustus 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement