PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/VI/05680

No Polis : 03.0221.0626.00236
Sum Insured : Rp 126.000.000,-
Periode : 16 Juni 2026 s/d 16 Juni 2027
Nama Tertanggung : HARRY YEMES WIDJAJA QQ PT MBH MULTI RESOURCES
Pertanggungan : MAZDA CX-7 2.3L 4X2 AT, 2011, B 2336 RFP
Terbilang : Empat Juta Seratus Lima Belas Ribu Tiga Puluh Tiga Rupiah
NET PREMI : Rp 4.115.033,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement