PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/V/05596

No Polis : 03.0221.0526.00204
Sum Insured : Rp 650.000.000,-
Periode : 20 Mei 2026 s/d 20 Mei 2027
Nama Tertanggung : ANDRIAN FERDIE LESMANA QQ PT SINARFAJAR CAHAYA S
Pertanggungan : TOYOTA ALPHARD 2.5 G AT, 2021, B 2561 UZG
Terbilang : Sepuluh Juta Seratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah
NET PREMI : Rp 10.185.000,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement