PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/V/05629

No Polis : 0101-0210-26-001960
Sum Insured : Rp 550.000.000,-
Periode : 28 Mei 2026 s/d 28 Mei 2027
Nama Tertanggung : ADI SURIYANTO KHOW
Pertanggungan : LEXUS RX300 F-SPORT 4X2 AT (AGL20R-AWTGZ), 2018, B 818 JCO
Terbilang : Enam Juta Empat Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Rupiah
NET PREMI : Rp 6.434.000,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement