PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IX/05914

No Polis : 0101-0210-26-003848
Sum Insured : Rp 220.000.000,-
Periode : 30 September 2026 s/d 30 September 2027
Nama Tertanggung : KTR AKUNTAN P.B.Y.S.A QQ DRS BAYUDI WATU
Pertanggungan : TOYOTA NEW AVANZA VELOZ W101RE-LBVFJ 1.5, 2022, B 2794 POU
Terbilang : Empat Juta Delapan Ratus Empat Belas Ribu Sembilan Ratus Rupiah
NET PREMI : Rp 4.814.900,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement