PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IX/05865

No Polis : 0101-0210-26-003906
Sum Insured : Rp 75.000.000,-
Periode : 26 September 2026 s/d 26 September 2027
Nama Tertanggung : PT BINTANG WARNA SEMESTA QQ RONALD JANUAR SUWANDI
Pertanggungan : DAIHATSU LUXIO 1.5 D MT, 2011, B 1023 UKU
Terbilang : Tiga Juta Delapan Ratus Satu Ribu Lima Ratus Rupiah
NET PREMI : Rp 3.801.500,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement