PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IX/05902

No Polis : 0101-0210-26-003746
Sum Insured : Rp 450.000.000,-
Periode : 15 September 2026 s/d 15 September 2027
Nama Tertanggung : MICHAEL ROESLI QQ PT. SEKAWAN TRIASIH ABADI
Pertanggungan : MERCEDES BENZ S 400L AT (V222) CKD, 2015, B 112 LIO
Terbilang : Enam Juta Seratus Empat Belas Ribu Lima Ratus Rupiah
NET PREMI : Rp 6.114.500,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 15 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement