PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/V/05586

No Polis : 0101-0210-26-001761
Sum Insured : Rp 125.500.000,-
Periode : 06 Mei 2026 s/d 06 Mei 2027
Nama Tertanggung : FLORA IRAWAN
Pertanggungan : TOYOTA AGYA 1.2 G AT, 2019, B 2722 UKW
Terbilang : Tiga Juta Enam Ratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Tujuh Ratus Tujuh Puluh Tujuh Rupiah
NET PREMI : Rp 3.637.777,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement