PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IV/05565

No Polis : 0101-0210-26-001539
Sum Insured : Rp 300.000.000,-
Periode : 27 April 2026 s/d 27 April 2027
Nama Tertanggung : MARTHIN LUTHER CHANDRA
Pertanggungan : JAECOO J5 EV PREMIUM LONG, 2026, B 2682 UNS
Terbilang : Lima Juta Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah
NET PREMI : Rp 5.360.750,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Agustus 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement