PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IV/05500

No Polis : 0101-0210-26-001368
Sum Insured : Rp 700.000.000,-
Periode : 20 April 2026 s/d 20 April 2027
Nama Tertanggung : JUSMAN QQ KEVIN JULIAWAN SURYA
Pertanggungan : MERCEDES BENZ C 200 AVA (W206) AT, 2022, B 1058 NAE
Terbilang : Delapan Juta Dua Ratus Delapan Belas Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah
NET PREMI : Rp 8.218.250,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 06 Juni 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement