PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/V/05589

No Polis : 0101-0210-26-001767
Sum Insured : Rp 401.000.000,-
Periode : 01 Mei 2026 s/d 01 Mei 2027
Nama Tertanggung : VICTOR YUSUF TANOKO QQ PT AQUANUR GRHA CIPTA
Pertanggungan : VOLKSWAGEN TIGUAN ALL SPACE14TSIA, 2023, B 2468 BJG
Terbilang : Lima Juta Tiga Belas Ribu Enam Ratus Satu Rupiah
NET PREMI : Rp 5.013.601,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 06 Juni 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement