PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IV/05538

No Polis : 0101-0210-26-001359
Sum Insured : Rp 89.000.000,-
Periode : 24 April 2026 s/d 14 April 2027
Nama Tertanggung : SYLVIA HASAN QQ PT TANJUNG UNGGUL MANDIRI
Pertanggungan : TOYOTA KIJANG INNOVA G AT, 2009, B 2168 JUQ
Terbilang : Empat Juta Tiga Ratus Sebelas Ribu Tiga Ratus Enam Puluh Satu Rupiah
NET PREMI : Rp 4.311.361,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 06 Juni 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement