PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IV/05496

No Polis : 0101-0210-26-001364
Sum Insured : Rp 801.000.000,-
Periode : 20 April 2026 s/d 20 April 2027
Nama Tertanggung : JUSMAN QQ SUWAJI
Pertanggungan : MERC BENZ CLS350 COUPE (C257) AT, 2019, B 2233 F
Terbilang : Sembilan Juta Delapan Puluh Empat Ribu Seratus Enam Puluh Tiga Rupiah
NET PREMI : Rp 9.084.163,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 15 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement