PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/V/05623

No Polis : 0101-0210-26-001935
Sum Insured : Rp 280.000.000,-
Periode : 22 Mei 2026 s/d 22 Mei 2027
Nama Tertanggung : LOREN HERNANDO HIDAYAT
Pertanggungan : MITSUBISHI XFC ULT 1.5L 4X2 AT, 2024, B 2860 UUI
Terbilang : Empat Juta Delapan Ratus Satu Ribu Dua Ratus Rupiah
NET PREMI : Rp 4.801.200,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement