PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IV/05508

No Polis : 0101-0210-26-001339
Sum Insured : Rp 80.000.000,-
Periode : 20 April 2026 s/d 20 April 2027
Nama Tertanggung : HESTY MAYAPADA ABIDIN, SE QQ PT WILCO ENERGI INDOTAMA
Pertanggungan : NISSAN EVALIA 1.5 (4X2) MT, 2012, B 1310 VFM
Terbilang : Tiga Juta Empat Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Seratus Sembilan Puluh Lima Rupiah
NET PREMI : Rp 3.491.195,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Juni 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement