PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IV/05505

No Polis : 0101-0210-26-001293
Sum Insured : Rp 450.000.000,-
Periode : 10 April 2026 s/d 10 April 2027
Nama Tertanggung : TEGUH HENDARWAN QQ HARTINI
Pertanggungan : BMW 330I CKD AT, 2018, B 296 THW
Terbilang : Lima Juta Enam Ratus Delapan Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Rupiah
NET PREMI : Rp 5.688.500,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Juni 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement