PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IV/05517

No Polis : 0101-0210-26-001130
Sum Insured : Rp 160.000.000,-
Periode : 27 April 2026 s/d 27 April 2027
Nama Tertanggung : DONNY ALLEN QQ PT QUANTUM TOSAN INTERNASIONAL
Pertanggungan : TOYOTA AVANZA 1.3 G AT, 2020, F 1484 JV
Terbilang : Tiga Juta Enam Ratus Delapan Puluh Satu Ribu Enam Ratus Delapan Puluh Rupiah
NET PREMI : Rp 3.681.680,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement