PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IV/05531

No Polis : 0101-0210-26-001222
Sum Insured : Rp 260.000.000,-
Periode : 07 April 2026 s/d 07 April 2027
Nama Tertanggung : MARTIN HALIM QQ PT LYMAR INTERGRAHA
Pertanggungan : MITSUBISHI XFORCE EXCEED 1.5L 4X2 AT, 2023, B 1784 HOG
Terbilang : Empat Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah
NET PREMI : Rp 4.691.750,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Agustus 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement