PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IV/05557

No Polis : 0101-0210-26-001458
Sum Insured : Rp 490.000.000,-
Periode : 30 April 2026 s/d 30 April 2027
Nama Tertanggung : LUCIAWATI SELOPRANOTO
Pertanggungan : MITSUBISHI PAJSPO24LDAKULTL4W8A, 2022, B 210 REB
Terbilang : Enam Juta Tujuh Ratus Sembilan Puluh Empat Ribu Rupiah
NET PREMI : Rp 6.794.000,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Juni 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement