PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice :

No Polis :
Sum Insured : Rp 205.000.000,-
Periode : 01 April 2026 s/d 01 April 2027
Nama Tertanggung : THEODORUS SURYA JAYA QQ VENICE OLIVIA VALENTINE
Pertanggungan : AUDI Q3 2.0 TFSI AT, 2013, D 1575 SHD
Terbilang : Lima Juta Tujuh Ratus Enam Belas Ribu Dua Ratus Delapan Puluh Lima Rupiah
NET PREMI : Rp 5.716.285,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 18 April 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement