PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IV/05533

No Polis : 0101-0210-26-001260
Sum Insured : Rp 400.100.000,-
Periode : 04 April 2026 s/d 04 April 2027
Nama Tertanggung : ARIFIN SOETADI QQ ARLYNE SOETADI
Pertanggungan : TOYOTA FORTUNER 2.4 VRZ 4X2 AT, 2017, B 1435 BJT
Terbilang : Lima Juta Enam Ratus Sembilan Belas Ribu Enam Ratus Delapan Puluh Tujuh Rupiah
NET PREMI : Rp 5.619.687,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Juni 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement