PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/III/05480

No Polis : 0101-0210-26-001038
Sum Insured : Rp 240.000.000,-
Periode : 29 Maret 2026 s/d 29 Maret 2027
Nama Tertanggung : R.R. TITIE DIAN HARDJANTI
Pertanggungan : WULING E260REV (BINGUO), 2024, B 2205 TOP
Terbilang : Lima Juta Seratus Tiga Puluh Tiga Ribu Sembilan Ratus Lima Puluh Rupiah
NET PREMI : Rp 5.133.950,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 06 Juni 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement