PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/III/05473

No Polis : 0101-0210-26-000980
Sum Insured : Rp 125.100.000,-
Periode : 26 Maret 2026 s/d 26 Maret 2027
Nama Tertanggung : ERWIN CHANDRA QQ YOANA FRANSISCA GINAWATI
Pertanggungan : TOYOTA AVANZA 1.3 G, 2011, R 1489 GR
Terbilang : Empat Juta Enam Ratus Lima Puluh Ribu Empat Ratus Dua Puluh Delapan Rupiah
NET PREMI : Rp 4.650.428,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Agustus 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement