PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/III/05485

No Polis : 0101-0210-26-001068
Sum Insured : Rp 200.100.000,-
Periode : 26 Maret 2026 s/d 26 Maret 2027
Nama Tertanggung : EVIRNA QQ SUTARMAN NJONO
Pertanggungan : TOYOTA AVANZA 1.3 G AT, 2021, B 2579 BRY
Terbilang : Empat Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu Dua Ratus Tiga Puluh Rupiah
NET PREMI : Rp 4.899.230,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement