PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/III/05476

No Polis : 0101-0210-26-001313
Sum Insured : Rp 180.000.000,-
Periode : 23 Maret 2026 s/d 23 Maret 2027
Nama Tertanggung : PT INTAN PERTIWI INDUSTRI QQ RONY ROY DARWIN
Pertanggungan : TOYOTA HILUX 2.5V DC 4X4 AT, 2012, L 8909 NB
Terbilang : Lima Juta Sembilan Puluh Delapan Ribu Empat Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah
NET PREMI : Rp 5.098.475,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement