PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IV/05520

No Polis : 0101-0210-26-001133
Sum Insured : Rp 126.000.000,-
Periode : 02 April 2026 s/d 02 April 2027
Nama Tertanggung : MICHELLE JACQUELIN QQ PT TRADITIONAL TASTE
Pertanggungan : DAIHATSU S401RV-ZMDEJJ HJ (GRAN MAX), 2019, B 2428 SIZ
Terbilang : Tiga Juta Seratus Sembilan Puluh Empat Ribu Tiga Ratus Lima Belas Rupiah
NET PREMI : Rp 3.194.315,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 06 Juni 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement