PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/III/05471

No Polis : 0101-0210-26-000925
Sum Insured : Rp 140.000.000,-
Periode : 18 Maret 2026 s/d 18 Maret 2027
Nama Tertanggung : LOREN HERNANDO HIDAYAT QQ FITROH A MALIK
Pertanggungan : WULING E230REV30KW3LV24X2AT, 2023, B 1629 SNP
Terbilang : Dua Juta Sembilan Ratus Delapan Ribu Empat Ratus Rupiah
NET PREMI : Rp 2.908.400,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 15 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement