PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/II/05412

No Polis : 0101-0210-26-000493
Sum Insured : Rp 140.000.000,-
Periode : 03 Februari 2026 s/d 03 Februari 2027
Nama Tertanggung : DONNY ALLEN QQ YOHANNES WIJAYA
Pertanggungan : HONDA BRIO SATYA 1.2 E CVT CKD, 2021, B 2329 WVA
Terbilang : Tiga Juta Empat Ratus Enam Puluh Empat Ribu Empat Ratus Rupiah
NET PREMI : Rp 3.464.400,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Juni 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement