PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/III/05487

No Polis : 0101-0210-26-001101
Sum Insured : Rp 220.000.000,-
Periode : 14 Maret 2026 s/d 14 Maret 2027
Nama Tertanggung : IR. AMON FERNANDES QQ PT GLOBAL INFOTECH S
Pertanggungan : TOYOTA A250RAGBVVJ10TSCVT (RAIZE), 2022, B 1997 PFM
Terbilang : Lima Juta Tiga Ratus Empat Puluh Tiga Ribu Rupiah
NET PREMI : Rp 5.343.000,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 06 Juni 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement