PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/III/05449

No Polis : 0101-0210-26-000804
Sum Insured : Rp 140.000.000,-
Periode : 05 Maret 2026 s/d 05 Maret 2027
Nama Tertanggung : ERWIN CHANDRA QQ BONG PO TJHIN
Pertanggungan : NISSAN X-TRAIL 2.5 AT , 2014, B 2535 UBI
Terbilang : Empat Juta Empat Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Enam Ratus Empat Puluh Rupiah
NET PREMI : Rp 4.432.640,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement